别让高血糖“吃掉”肌肉

来源：澎湃号∙ 湃客

　　前不久，病房收治了一位老年糖尿病患者：王大爷今年70岁，患2型糖尿病已经20年。刚诊断为糖尿病时，体型肥胖，医生跟他说体重控制很重要，于是王大爷就一直非常自律地控制饮食，同时按医嘱规律监测血糖和用药，血糖控制良好。但是最近5年，他的体重却在逐渐下降，血糖也在逐渐增加，身体质量指数（BMI）只有19。医生查房时用软尺量了一下小腿最粗部位的腿围只有32厘米，于是对王大爷说：“大爷，您得多吃点，要长点肉呢。”大爷很奇怪：“医生，国家都让我们减肥了，我为什么还要增加体重呢？”医生告诉他：“您可能有肌少症了，所以要多吃点，增加体重，尤其是要增加肌肉。”

　　高血糖可导致肌少症发生

　　肌少症是指与增龄相关的进行性、全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退。它与老年人的活动障碍、跌倒、低骨密度及代谢紊乱密切相关，尤其会增加老年人的住院率及医疗花费，严重影响老年人的生活质量，甚至缩短老年人的寿命。

　　高血糖可导致肌少症的发生。一项为期6年的随访研究显示，与非糖尿病老年人相比，老年2型糖尿病患者四肢骨骼肌含量流失更加显著。2型糖尿病中肌少症的患病率可高达7%~28.8%。由于骨骼肌的糖代谢占外周组织糖代谢的80%，是胰岛素介导的能量代谢和能量储存的重要场所，因此，肌少症所致的骨骼肌量减少可使老年糖尿病患者糖利用明显减少，血糖也不易控制。

　　老年人由于活动减少，肌肉运动减少，尤其是抗阻运动减少，肌肉可出现失用性减少。此外，老年人由于消化吸收功能减弱，尤其当蛋白质摄入不足时，容易出现营养不良，这也是肌少症发生的原因之一。而且很多糖尿病患者烂熟于心的是“管住嘴、迈开腿”，就如王大爷，近乎严苛的饮食控制使得热量摄入和蛋白质摄入不足，从而引起体重下降。还有很多降糖药物也有减重作用，可能导致肌少症的发生。王大爷就一直在用二甲双胍加达格列净降糖，这两种药物联合使用也有减重的作用，因此王大爷出现了体重下降、血糖升高。

　　治疗肌少症主要靠饮食和运动

　　目前暂无很好的治疗肌少症的药物。饮食治疗主要是适当提高热量的摄入，尤其要增加优质蛋白的摄入，对于老年人来说，乳清蛋白可更好地吸收和利用，因此每日可适当补充乳清蛋白。运动尤其是抗阻运动对肌肉的刺激、对肌纤维的增殖和增粗有利，因此，老年糖尿病患者在运动时，可在专业人员的指导下，循序渐进地做一些抗阻运动。维生素D缺乏的患者更容易出现肌少症，因此如果患者有维生素D缺乏，需补充维生素D。

　　入院后，王大爷通过握力检查、四肢骨骼肌含量检测确诊为“肌少症”，同时还被诊断为维生素D缺乏，经过调整治疗方案，改为基础胰岛素加上对体重影响较小的口服药物DPP-IV抑制剂，同时请营养师为王大爷制定了合适的食谱，增加了乳清蛋白的摄入，并补充维生素D，而且指导大爷做适当的抗阻运动，如举哑铃、扶着栏杆做简单的深蹲、利用椅子做站起和坐下的动作。住院期间，大爷的体重未继续下降，血糖也得到了很好的控制后出院。出院前，大爷说：“以前只知道‘千金难买老来瘦’，原来还有‘千金难买老来肉’一说。”

　　用肌少症筛查量表作初步筛查

　　当老年人出现不明原因的体重下降，可测量小腿围，如果小腿最粗处男性小于34厘米，女性小于33厘米，就要警惕是否出现了肌少症。肌少症筛查量表可以用来进行初步筛查，包括5条：1.搬运4.5千克的重物是否困难；2.走出房间是否困难；3.从椅子坐姿站起并到床上去是否困难；4.爬10级楼梯台阶是否困难；5.过去1年是否发生跌倒。

　　1~4条无困难计0分，偶有困难计1分，十分困难或需要人帮助计2分。第5条，无跌倒计0分，跌倒1~3次计1分，跌倒超过4次计2分。如果积分在4分以上，提示可能有肌少症，应该及时去医院进行肌力和肌量的检测来筛查和诊断。不同地区诊断标准略有不同，对于中国人来说，如果握力男性＜28千克，女性＜18千克，用双能X线检测四肢肌肉含量，男性＜19.75千克，女性＜15.02千克，就可以诊断肌少症。

　　吃够蛋白质并进行抗阻训练

　　一般来说，肌肉含量会随着年龄增长呈现出一个“先升后降”的单峰曲线变化。通常在30岁左右达到顶峰，之后如果不进行干预，就会以不同的速度逐渐流失。30岁以后，如果不进行力量训练，平均每十年会流失3%~8%的肌肉量。进入50岁后，尤其是女性绝经后（雌激素对肌肉有保护作用），肌肉流失速度会显著加快。70岁后，肌肉流失进入一个陡坡期，流失速度可能比中年时期快一倍以上。因此，要预防肌少症，在30岁后尤其是老年后需要减少或延缓肌肉流失。而抗阻训练（如举哑铃、深蹲、弹力带）和保证充足的蛋白质摄入，可以在很大程度上减缓甚至部分逆转这一过程，让肌肉量在晚年保持在一个相对健康的水平。

　　利用简单的器械，如弹力带、小哑铃（1~2千克起始）或矿泉水瓶进行抗阻运动，以及靠墙深蹲、坐姿抬腿、推墙俯卧撑、弹力带划船等。每周至少2~3次，每次间隔48小时以上，让肌肉恢复。需要注意的是，运动要循序渐进，防止肌肉损伤。

　　老年人的肌肉合成效率较低，因此需要比年轻人更多的蛋白质来刺激肌肉生长。健康老年人每日蛋白质摄入量建议达到1.2克/千克体重；但对于老年糖尿病患者来说，要根据肾功能情况适当减少蛋白质的摄入，必要时可在医生指导下使用蛋白粉补充剂。维生素D对维持肌肉功能也至关重要，定期检查血清维生素D水平，偏低时需遵医嘱补充。因此，预防肌少症，光靠走路是不够的，核心策略是：吃够蛋白质＋抗阻训练。

　　作者 || 中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员、中南大学湘雅医院内分泌代谢科主任医师 陈慧玲